《病案首页质控制度和质控考核细则》

病案首页质控制度及质控考核细则 根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建 立我院病案首页质控制度如下：
一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。

二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：
1.患者基本信息填写要求完整无误 主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。

2. 主要诊断的选择规范、正确 主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。

3. 出院转归填写要求正确 出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。

4. 手术操作名称填写完整 包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作 名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。

5. 损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确 不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。

6. 医师签名要体现三级医师制度 三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。

7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。

8.其他医疗信息填写完整：
如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。

9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。

三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。

1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。

2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。

3.病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。

4.病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写完整，凡未填写完整的病历，病案室不予收取。

5.质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以提高各科医师完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。      四、病案首页质量考核 1.质控办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息。

2.医务科负责对我院病案首页进行考核。对病案首页缺陷，每扣1分值扣 10元。

本制度自下发之日起执行。

质控办 年 月 日 附：住院病案首页质控考核细则 项目与分值 必填项 条件必填项 分值 基本信息（18.5分）
个人信息  （15.5分）  医疗机构 是 0.5 组织机构代码 是 0.5 医疗付费方式 是 0.5 住院次数 是（多次出入院病案号唯一）
0.5 病案号 是 1 姓名 是 1 性别 是 1 出生日期 是 1 年龄 是（≥1岁）
0.5 月龄 是（＜1岁）
国籍 是 0.5 新生儿出生体重 是（出生<28天）
0.5 新生儿入院体重 是（出生<28天）
出生地 是 0.5 籍贯 是 0.5 民族 是 0.5 身份证件号码 是 1 职业类别代码 是 0.5 婚姻状况代码 是 0.5 现住址 是 0.5 电话号码 是 1 现住址邮编 是 0.5 户口地址 是 0.5 户口地址邮编 是 0.5 工作单位及地址 是 0.5 工作单位电话 是 0.5 工作单位邮编 是 0.5 联系信息  （3分）  联系人姓名 是 1 与患者的关系代码 是 0.5 联系人地址 是 0.5 电话号码 是 1 诊疗信息（53分）
住院情况  （9.5分）  入院途径 是 1 治疗类别 是 1 入院日期时间 是 1 入院科别 是 1 入院病房 是 1 转科科别 是（有转科）
0.5 出院日期时间 是 1 出院科别 是 1 出院病房 是 1 实际住院天数 是 1 门急诊诊断  （4分）
门急诊中医诊断名称 是 1 门急诊中医诊断编码 是 1 门急诊西医诊断名称 是 1 门急诊西医诊断编码 是 1 中医诊疗  （7分）  实施临床路径 是 1 使用医疗机构中药制剂 是 1.5 中医诊疗设备 是 1.5 中医诊疗技术 是 1.5 辨证施护 是 1.5 出院诊断  （14.5分）
西医诊断  （3分）
疾病名称 是 1 疾病编码 是 1 入院病情 是 1 中医诊断  （9分）
中医主病名称 是 2 中医主病编码 是 2 中医主证名称 是 2 中医主证编码 是 2 入院病情 是 1 损伤中毒（1分）
外部原因 是（主要诊断为损伤或中毒）
0.5 疾病编码 0.5 病理诊断（1.5分）
病理诊断名称 是（送病理检查）
0.5 病理诊断编码 0.5 病理号 0.5 手术与操作（5分）
主要手术操作  （5分）
手术/操作代码1 ⒈是（有手术操作）
0.5 手术/操作名称1 ⒉有多条手术操作时正确选择主要手术操作 0.5 手术/操作日期时间 0.5 手术级别 0.5 手术者签名 0.5 Ⅰ助签名 是（手术操作有助手）
0.5 Ⅱ助签名 0.5 手术切口愈合等级 0.5 麻醉方式 是（手术操作有麻醉）
0.5 麻醉医师签名 0.5 诊疗信息（53分）
其他（7分）
药物过敏 （1.5分）
有无药物过敏 是 1 过敏药物 是（有药物过敏）
0.5 尸检 （0.5分）
死亡患者尸检 是（住院死亡）
0.5 血型输 血反应 （1分）
ABO血型代码 是（住院输血）
0.5 RhD血型代码 0.5 离院方式  （1.5分）
离院方式 是 1 拟接受医疗机构名称 是（有明确接受医疗机构）
0.5 再住院计划  （1.5分）
出院31天内再住院标志 是 1 出院31天内再住院目的 是（有再住院计划）
0.5 颅脑损伤昏迷  （1分）
入院前昏迷时间 是（颅脑损伤昏迷）
0.5 入院后昏迷时间 0.5 签名  （6分）
科主任签名 是 三级医院可由病区负责医师代签 1 主任（副主任）医师签名 是 1 主治医师签名 是 1 住院医师签名 是 1 责任护士签名 是 1 编码员签名 是 1 — END —

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